Согласие на проведение фото- и видеосъемки в медицинских целях

СОГЛАСИЕ на проведение фото- и видеосъемки в медицинских целях 

Я , __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность___________________ № _______________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

являясь пациентом (далее - «Пациент») ООО «Поликлиника Лаус Део» (ИНН 6316232263, ОГРН 1176313019410, место нахождения: 443068, Самарская область, город Самара, Ново-Садовая ул., д. 140, литер г, помещение 8), далее именуемого «Клиника», в соответствии со  ст. 152.1 Гражданского кодекса РФ, ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю согласие Клинике на проведение фото/видео съемки как до проведения визита/лечения в Клинике, в момент проведения визита/лечения в Клинике, так и по окончании визита/лечения в Клинике, и на дальнейшее хранение, обнародование и дальнейшее использование моих фото/видео изображений в целях, указанных в п. 1 настоящего Согласия (без указания персональных данных, без публикации лица и иных частей тела достаточных для идентификации).

1. Цели использования: Информирование потребителей о деятельности Клиники, демонстрация результатов оказания медицинских услуг, популяризация методов лечения, медицинское просвещение, маркетинговое продвижение услуг Клиники.

2. Разрешенные каналы размещения (распространения): 

[   ] Официальный интернет-сайт Клиники https://citilab.clinic/

[   ] Аккаунты Клиники в социальных сетях и мессенджерах (Max, VK, Telegram, OK)

[  ] Печатные рекламные материалы (буклеты, листовки, плакаты, баннеры в помещении Клиники).

[   ] Публикации в средствах массовой информации (в т.ч. электронных СМИ).

[   ] Презентационные материалы для партнеров, медицинских конференций и семинаров.

Клиника вправе самостоятельно определять сюжет съемки, контекста изображения, размер изображений, содержание комментариев, предисловий и послесловий, пояснений и продолжительность использования, способы редактирования.

3. Условия использования изображения:

• Я предоставляю Клинике право на обработку моих изображений, включая кадрирование, цветокоррекцию, ретушь, наложение логотипа Клиники или пояснительного текста, при условии, что такая обработка не искажает общий смысл изображения и не порочит мои честь, достоинство и деловую репутацию.
• Я понимаю, что публикация изображений (например, результатов лечения) косвенно раскрывает факт моего обращения за медицинской помощью, и даю согласие на разглашение сведений, в объеме, необходимом для публикации изображения. При этом Клиника обязуется не публиковать подробный диагноз и детали анамнеза текстом без моего дополнительного согласования.
• Несмотря на то, что изображения не будут сопровождаться моими персональными данными (мои ФИО, контакты данные или иные идентификаторы, прямо указывающие на меня), и Клиникой будут приняты все меры для обеспечения моей анонимности, я осознаю возможность того, что кто-либо может узнать меня.
• Я подтверждаю, что не имею имущественных претензий к Клинике в отношении использования моих изображений. Использование моих изображений осуществляется на безвозмездной основе.

4. Срок действия и порядок отзыва: Настоящее согласие действует бессрочно с момента подписания и до момента его отзыва. Я имею право отозвать согласие полностью или частично в любое время до опубликования фотографий и видеозаписей путем направления соответствующего письменного заявления по адресу Клиники, а также путем направления соответствующего отзыва на электронную почту klinika.mks@yandex.ru. Вместе с тем я понимаю, что после того, как фотографии и видеозаписи будут переданы на размещение (распространение), отозвать согласие будет невозможно. В случае отзыва Пациентом настоящего согласия и/или требования Пациента прекратить распространение персональных данных Клиника обязуется прекратить дальнейшее использование изображений и удалить их со своих официальных интернет-ресурсов в срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента получения заявления.

Я осведомлен(а), что мой отказ от предоставления настоящего согласия не повлияет на качество медицинских услуг, которые мне будут предоставлены. 

Подписывая настоящее соглашение, я осознаю, что даю свое согласие на разглашение сведений, представляющих врачебной тайну, в связи с чем, обязуюсь не предъявлять к Клинике соответствующих претензий и требований.

Мне в достаточной мере было предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного решения по вопросу подписания настоящего согласия.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле.

Подпись Пациента: __________________ / _________________________________ (ФИО)

«____» ____________ 20___ г.