Согласие на проведение фото- и видеосъемки в медицинских целях

СОГЛАСИЕ на проведение фото- и видеосъемки в медицинских целях 

Я , __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность___________________ № _______________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

контактный телефон/email:________________________________, являясь пациентом (далее - «Пациент») ООО «Поликлиника Лаус Део» (ИНН 6316232263, ОГРН 1176313019410, место нахождения: 443068, Самарская область, город Самара, Ново-Садовая ул., д. 140, литер г, помещение 8), далее именуемого «Клиника», в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое информированное и сознательное согласие Клинике на:

1. Проведение фото- и видеосъемки моего изображения (включая лицо, тело, а также, при необходимости проведения медицинских манипуляций и фиксации их результатов на отдельных участках тела, в том числе интимных зонах) до, во время и после проведения медицинских процедур, консультаций и осмотров.

2. Обработку и хранение полученных фото- и видеоматериалов в моей электронной и/или бумажной медицинской карте и внутренних информационных системах Клиники.

Цели съемки и использования материалов: Данное согласие предоставляется исключительно для внутреннего использования в Клинике в следующих целях:

● Документирование медицинской истории, подготовка медицинского заключения и объективная оценка состояния здоровья (фотопротокол «до/после»).

● Контроль динамики лечения и эффективности проводимых процедур.

● Внутренний контроль качества оказываемых медицинских услуг.

● Использование обезличенных материалов (без возможности идентификации личности) для проведения врачебных консилиумов, повышения квалификации и обучения медицинского персонала и разбора клинических случаев внутри коллектива Клиники.

Гарантии конфиденциальности: Я информирован(а), что Клиника гарантирует обработку фото и видеоматериалов в соответствии с моими интересами. Клиника гарантирует, что полученные в рамках настоящего согласия материалы составляют врачебную тайну, не подлежат передаче третьим лицам или публикации в открытых источниках (СМИ, Интернет, социальные сети) без моего дополнительного письменного согласия.

Срок действия и порядок отзыва:Настоящее согласие действуетбессрочнос момента подписания и до момента его отзыва. Я уведомлен(а) о своем праве отозвать настоящее согласие в любой момент путем направления соответствующего письменного заявления по адресу Клиники, а также путем направления соответствующего отзыва на электронную почту klinika.mks@yandex.ru. В этом случае Клиника прекращает обработку фото/видеоматериалов, за исключением случаев, когда хранение данных обязательно в силу закона для ведения медицинской документации.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле: __________________ / ________________________________(ФИО)

«____» ____________ 20___ г.